ליקוי למידה : מודל נוירו-התפתחותי רב ממדי

מלכה מרגלית,חנה טור-כספא
בי”ס לחינוך אוניברסיטת ת”א
(פסיכולוגיה ז(1), תשנ”ט 1998, עמודים 64-76)
מגישות: מור כבודי, יעל בן אברהם וענת טבק

מטרת המאמר הנה להציג מודל רב ממדי להבנת תפקודם של תלמדים עם לקוי למידה תוך התייחסות לממצאי מחקריים עצביים בתחום הנוירו פסיכולוגיה והחינוך, ולמגמות במחקרי התפתחותם של תפקודים קוגניטיביים ורגשיים- חברתיים באוכלוסיה זו. המודל מציג מסגרת התייחסות כוללנית ומקיפה לדיון שיטתי במחקרים הרבים שמתפרסמים בתחום של ליקויי למידה ומציע כיוונים למחקרים עתידים. המטרה היא להציג מודל מקיף המדגיש את המשתנים המשפיעים על תפקוד הפרט ומכאן לסייע בפיתוח תוכניות התערבות יעילות התואמות את צרכי הפרט.
המאמר מציג שתי הגדרות לליקוי למידה. אחת ההגדרות המקובלות על אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש טוענת, כי הפרעות למידה מאובחנות כאשר ישנו פער משמעותי בין הישגים מצופים (על פי יכולת אנטלקטואלית והיסטוריה לימודית),לבין רמת ביצוע במבחני הישגים המפריע לתפקוד ופוגע ברמת ההישגים הלימודיים. הגדרה שנייה המקובלת על חוגים נרחבים של אנשי מקצוע בתחום ליקוי למידה ומוצגת במאמר זה ,מתייחסת למקור אפשרי של הליקויים הטוענת כי קיימת דיספונקציה נוירולוגית מרכזית.
כותבות המאמר טוענות כי לשימוש במודל התפתחותי הרב ממדי ישנה חשיבות תיאורטית ויישומית מאחר שההמשגה והבנה של תפקוד הפרט עם ליקוי למידה, מותנית בבדיקת יחסי הגומלין המתקיימים בין יכולות הפרט שהן פנימיות לו, לבין משתני הסביבה.כלומר, בחינת היכולות במטלות ותפקידים צריכה להיעשות בהקשר לגיל ותרבות המוצגים לפרט בהקשרים שונים בתקופות שונות בחייו.
בשתי ההגדרות יש שימוש במודל הלקות Deficit model ,הנקבע על פי הפער בין רמת התפקוד הנורמטיבית המצופה מיכולת התלמידים, גילם וההיסטוריה החינוכית שלהם, לבין רמת התפקוד הממשית כפי שנמדדת במבחני הישגים סטנדרטים.
מודל הלקות ההתפתחותי

כותבות המאמר מציינות כי חקר התהליכים הנוירו-ביולוגיים שבייסוד ההתנהגות וליקוי הלמידה, התאפשר בזכות התפתחות בתחומי הביולוגיה,הקוגניציה וטכנולוגיות ההדמיה המוחית שאפשרו בדיקה של מבני המוח ותפקודו. הגישה הנוירו התפתחותית מתמקדת בחקר יחסי הגומלין בין מרכיבי גנטיים,לבין השפעות סביבתיות מתוך מטרה להבין התפתחות תקינה וליקויים התפתחותיים כגון ליקויי למידה. לטענתן ,התפתחות הידע נתנה ממד נוסף לוויכוח התיאורטי רב השנים על השאלה: האם מקור ליקוי התלמיד נעוץ באיחור התפתחותי נוירולוגי שניתן לצפות כי יקטן או יעלם עם התפתחות התלמידים, בניגוד לשונות נוירולוגית קבועה בלקות? מודלים עדכניים (1997 (Nelson & Bloon, העוסקים בגמישות /פלסטיות עצבית הדגישו כי על סמך העדויות המחקריות הקיימות כיום, אזורים במוח ממשיכים להשתנות בתגובה על התנסויות .אם כן, הגישה הנוירו- התפתחותית מנסה ליצור שילוב בין שתי התפיסות תוך שהיא מדגישה את הדינמיות ההתפתחותית ואת ההטרוגניות באפיונם של ילדים לקויי למידה ללא הכחשה של לקות ראשונית ,כלומר ייתכן והבסיס הראשוני של הקושי הוא קיום ליקוי/שונות נוירולוגית אך היא משלבת את הידע על האיחור ההתפתחותי.
על פי הגישה הנירו התפתחותית (1997Teeter;1997 Lewandowski ) המוח נתפס כמערכת המורכבת מתת מערכות נוירולוגיות המצאות ביחסי גומלין והשפעה הדדית בתוך כל תת מערכת,בין תת המערכות וכן בהתייחסות גומלין בלתי פוסקת בינן לסביבתן,ושאלת התזמון בינהן נעשית קריטית בהבנת התפקוד התקין. המערכת הנוירולוגית מפתחת ומשתנה לאורך כל חיי האדם אם כי בקצב ואופי שונים בתקופות שונות.
על פי מודל זה,שני גורמים מרכזיים משפעים על התפתחות התפקוד המוחי: שוני גנטי/תורשתי ושוני סביבתי המתייחס הן לתפקוד המשתנה בתקופות חיים שונות והן לאופי הגירויים-איפיוני הסביבה וציפיותיה. מבנה המוח אם כן, מותנה באיפיונים גנטים וכן הוא תלוי ביחסי גומלין עם גירויי הסביבה הגורמים לשינויו,זהו תהליך דינמיי המשתנה וממשיך להתפתח מול התפקידים השונים שהפרט ממלא בשלבים שונים של חייו.
בסיס גנטי

בעבר ציינו חוקרים כי ללקויי למידה יש בסיס גנטי (1997 Stevenson,) ובמשפחות לילדים עם ליקויי למידה דווח על שכיחות גבוהה של הופעת לקות למידה וקשיי קריאה של אחים ואחיות. כותבי המאמר טוענים כי המאמצים למיפוי גנטי של לקוי למידה לא נחלו הצלחה חד משמעית. ייתכן שאין מדובר בגן יחיד אלא צירוף של גנים אחדים היוצרים פרופיל של סיכון להתפתחות הלקות.
בסיס מורפולוגי
כותבות המאמר ציינו כי מחקרים שונים מצביעים על שונות מורפולוגית באזור ספציפי אצל אנשים עם דיסלקסיה (1997semrud-Clikeman Margaret ).לטענתן רוב המחקרים מדווחים שאזור זה קטן יחסית אצל תלמידים עם דיסלקסיה, והיחס בין ההמיספירות שונה בהשוואה לאנשים שאינם דיסלקטים. כמו כן בדיקות נוירולוגיות מורפולוגיות אצל תלמידים עם דיסלקסיה נמצאו פחות תאים ופחות ארגון ברקמות מהמצוי אצל רוב האוכלוסיה(1997 Teeter,).בנוסף למחקרים המצביעים על שונות נוירולוגית באזורים הקשורים לשפה , מחקרם של Eden etal. (1996),מעיד שבתלמידים עם דיסלקסיה קיימת שונות במקום הפעילות המוחית הקשורה לתפיסת תנועה בהשוואה לילדים עם התפתחות נורמטיבית.
כותבות המאמר טוענות כי ייתכן שמדובר בהיבטים שונים ללקות מרכזית בעיבוד מידע סביבתי, שביטוייה היא יעילות פחותה של המערכת הנוירולוגית האחראית לעיבוד יעיל של מידע. הידע המחקרי בתחומים אלה אינו מספק עדיין מידע על הגורם לשונות המבנית ואל על מהות השינויים הנויירולוגיים בתפקודי הלמידה הלקויים.
בסיס פונקציונאלי

סוגים שונים של בדיקות קיימות היום, אשר מטרתן העיקרית היא לנסות ולאבחן חלקים שונים במוח.לדוגמה,במחקרים שונים נמצא כי בדיקותEEG המודדות את הפעילות החשמלית במוח,העלו ממצאים כי אכן המהירות של ההולכה החשמלית מצביעה על תבנית שונה מבחינה קצבית אצל תלמידים עם דיסלקציה (Breznitz,1997). ידוע כי אצל תלמידים לקויי למידה נפגעים תפקודים קוגנטיביים משמעותיים כגון עיבוד טמפורלי, עיבוד פונולוגי וקושי בזיכרון ובתהליכים אוטומטיים.

עיבוד טמפורלי- מחקר שערכו Denckla&Rudel בשנת 1976 העלה כי ילדים עם דיסלקציה מתקשים במבחנים אשר מטרתם לבדוק מהירות כמו צבעים ואותיות, קצב הביצוע שלהם הוא איטי יותר כמצופה מבני גילם אשר התפתחותם תקינה. תלמידים עם דיסלקציה מתקשים בעיבוד מידע חושי אשר מוצג מולם במהירות- דוגמת דיבור מהיר. הקושי בעיבוד הטמפורלי מקשה על עיבוד הגירויים המהירים. חוקרים גורסים כי אימון בגילאי חמש עד שמונה יכול ליצור שינויים בקצב התפקוד המוחי.

מודעות פונולוגית- הפרעה בעיבוד פונולוגי הוא נושא מרכזי באיפיון תלמידים עם לקויות למידה (Shaywitz,1996). חוקרים רבים סבורים כי לקות במודעות פונולוגית עוסקת ברכישת הקריאה, קושי בקישור בין צלילים לתכנים בצורה אוטומטית, פירוק מילה למרכיביה וצרוף צלילים למילים (Webster.plante&Couvillion,1997).הסיבה לכך היא כי ילד לקוי למידה פשוט מתקשה להבחין במרכיביה הפונולוגיים של המילה. הלקות פוגעת בפענוח בשלב הקריאה ומונעת מתהליכים לשוניים להתרחש, אשר משפיעים בסופו של דבר על “סלילת” הדרך לתהליכים גבוהים יותר כגון הבנת הנקרא. (Torgesen, 1995, Torgesen, Wagner&Rashotte,1994) גורסים כי גישות הוראה שונות המדגישות את הקשר בין מילה לצליל ומאמנות את התלמידים לעיבוד פונולוגי תקין, מסייעות ללמידה ורכישה יעילה של הקריאה, אשר מטרתה- הפחתה של לקות הקריאה.

זיכרון מיידי וזיכרון עבודה- לתלמידים לקויי למידה יש קושי בתהליכי זיכרון של עיבוד מידע. Ashbaker&Swenson (1996) הניחו כי יכולת מינורית בזכרון לטווח קצר פוגעת ביכולת התלמיד לקלוט ולעבד מידע בתהליכי הקשבה או קריאה. זכרון העבודה אשר מטרתו לאגור ולעבד מידע בו זמנית מעלה קושי בתהליכי הלמידה אצל ילדים לקויי למידה.
הגישה הדו-ממדית מתייחסת ומבחינה בין שלב ראשית הקריאה לבין השלב המתקדם יותר בקריאה. בשלבים הראשונים של רכישת הקריאה יש חשיבות לקישור בין האות לצלים, לתאום סנסו-מוטורי ולגרייה. בהמשך, התהליך מתמקד בכישורים שפתיים כגון צלילים ואותיות ופחות מתמקד בתפיסה חזותית- מוטורית. תהליך הלימוד מתרחש בהימספרות במוח. ככל שתהליך לימוד הקריאה מתקדם כך ההימספרה הימנית מפחיתה מחשיבותה. הקוראים אשר יתקשו ימקדו דווקא את הפעילות בהימספרה זו תוך מאמץ לדייק בקריאה. תהליך זה יקשה עוד יותר על התלמידים המתקשים, יגרום להם להגות חלקי מילים וקריאתם תהיה איטית ופחות יעילה. במידה ויתפתחו כישורים פונולוגיים שיתמקדו דווקא בהימספרה השמאלית יעזרו לתלמידים המתקשים לרכוש קריאה מהירה על שליטה והרגלי קריאה נכונים ויעילים.

תהליכי אוטומטיזציה- מאפשרים לבצע תהליך של קריאה ברמה אוטומטית, כלומר במהירות ובדיוק. תלמידים דיסקלטיים מתקשים ביצירת תהליך האוטומטיזציה ולכן גם המיומנויות הקוגנטיביות והמוטוריות נפגעות. יכולת הריכוז נפגעת ויש קושי עצום בתהליך מורכז המחייב הבנה והמשגה (Nicolson&Fawcett,1990,1995). לקות בתהליך זה גם משפיעה על הבנת הנקרא, כתיב, כתיבה הבעתית וכדומה. חזרות מרובות והפיכה של התלמיד ללומד פעיל עשויות לסייע בתהליכים אלו.
בעקבות לקות בתהליכים אלו ניתן להבין את התאוריה הסוברת כי תלמידים לקויי למידה אינם נהפכים לקוראים מומחים, קריאתם וכתיבתם נשארת איטית ולא יעילה.
לא ניתן להתעלם מהעובדה כי תלמידים לקויי למידה (לא כולם אך רובם) נוטים לקושי חברתי אשר מתאפיין בדחייה חברתית, הרגשת ניכור, ניתוק ותחושת בדידות גבוהה (Margalit, 1994,1997 Margalit&Efrati,1996 ).
הסברים שונים ניתנו לתופעה, אך ההסבר המקובל נותן את הדעת לתפקוד הפסיכו-חברתי ולבעיית התנהגות כביטוי משני ללקות הראשונית אשר הינה לקות הלמידה. כלומר, כתוצאה מקושי לימודי עולים רגשות אצל התלמיד המעוררות ניכור, דימוי עצמי נמוך וחוסר שליטה.(Spanfford&Grosser,1993) רגשות אלו הם הבסיס לליקויים החברתיים. חוקרים נוירופסיכולגיים רבים מסבירים את המקור לבעיות הפסיכו-חברתיות בכך שלקות הלמידה היא נוירו פסיכולוגית אשר מעמידה את הקשיים הלימודיים במרכז וכך מקשרת בין קושי חברתי-רגשי לבין מאפיינים קוגניטיביים (Fuerst&Rourke. 1995 Tsatsanis. Fuerst&Rouke.1997).

מודל רב מימדי: ממצאים של מחקרי אורך מעלים סוגיות תיאורטיות ותהיות טיפוליות שקשה ליישב אותן על פי תפיסות חד ממדיות במסגרת מודלים סיבתיים. במסגרת התפיסות הנוירו-התפתחותיות ומודלים הסתברותיים, גוברת ההכרה בחשיבות ההמשגה של התפקוד הרב מימדי, תוך התייחסות להתפתחות מיומנויות בצורה אינטראקטיבית בין-מערכתית הנמצאת ביחסי גומלין עם מצבים בסביבה. לפי המודל, מתקיימות התייחסויות-גומלין הדדיות בין מאפייני הפרט, על קשייו ונקודות החוזק שלו, לבין מאפייני הסביבה (המשפחה והסביבה החינוכית); ולקשרי-גומלין אלה תרומה לניבוי או להבנת תפקודם וקשייהם של תלמידים עם ליקויי למידה בתקופות שונות בהתפתחותם. המודל מדגיש את הבנת התפקוד של פרט עם קשיים, הן בהתייחסות להקשר הרחב של המטלות ההתפתחותיות והן בהתייחסות להקשר של המטלות המסוימות הניצבות לפניו בנקודת זמן נתונה. לפי ראייה זו, יחסי הזיקה בין הפרט לבין הסביבה הינם דינמיים ומתמשכים, ולא סטטיים; הם הדדיים, ולא חד כיווניים; והם תלויים זה בזה. המודל מדגיש את מורכבות המושג לקות למידה בהתייחסות לקשרי הגומלין בין המשתנים השונים המשפיעים על תפקודו של הפרט בכל תחומי ההתפתחות. חוקרים מדגישים גם את החשיבות של פיתוח מודלים רב-ממדיים, חלופיים למודלים הסיבתיים, והדגימו בגישתם את החשיבות הנודעת למודלים הסתברותיים, אקולוגיים/התפתחותיים, שיעריכו את גורמי הסיכון בהתייחס לגורמים מגינים. גישה זו בודקת את הילדים המתפקדים עם קשיים ספציפיים (ליקויי למידה), העומדים מול תפקידי/אתגרי הגיל עם תחומי קושי/סיכון, כאשר לקות הלמידה נתפסת כמקור לסיכון, ותחומי כוח ויכולת נתפסים כגורמים מגינים. קשרי הגומלין המתקיימים בין המשתנים השונים, גורמי סיכון וגורמים מגינים, משפיעים על ההתפתחות של התלמידים, על תהליכי הלמידה שלהם ועל ביטויי התנהגות מסתגלת ולא מסתגלת הנצפים באוכלוסיית ליקויי הלמידה. במסגרת מודל כוללני אקולוגי יש גם תפקיד חשוב לחקר הסביבות שהילד יוצר בהן יחסי-גומלין, לתפקידים ולציפיות בגילאים השונים ולרפורמות ולשינויים בתפיסות חינוכיות. מחקרי סקירה מדגימים שיש לעסוק הן בקשיים והן ביחסי-גומלין הדדיים המתפתחים בין אפיונים יחידניים (בסיס תורשתי, נוירולוגי, קוגניטיבי ורגשי) לבין המאפיינים המערכתיים/החינוכיים בשלבי הגיל השונים. ישנה קריאה לתכנון חינוכי מורכב רב-ממדי, שישלב טיפולים ממוקדים יחד עם גישות חינוכיות מקדמות גדילה והסתגלות.

פרספקטיבות התפתחותיות: המפגש עם תפקידי גיל בתהליך ההתפתחות של תלמידים עם ליקויי למידה מציג קשיים ואתגרים התפתחותיים שונים. מחקרי סקירה מצביעים כי אכן קיימת שכיחות גבוהה של ביטויי איחור התפתחותי בין קבוצת ילדים על ליקויי למידה בהשוואה לקבוצת הביקורת.
בגיל טרום ביה”ס אין למידה אקדמית פורמאלית, ולכן קשה לתעד כישלונות ברורים.
בגיל ביה”ס היסודי, בשלבי הלמידה הראשונים, עיקר הקשיים מאותרים ברכישת קריאה וחשבון. בשלבים אלה ניתן להבחין בשתי תת-קבוצות בקרב תלמידים ליקויי למידה: תת-קבוצה ראשונה היא של ילדים עם ליקויים לשוניים ובעלי יכולות חזותיות-מוטוריות תקינות. קשייהם ממוקדים ברכישת קריאה וכתיב, וההבנה המתמטית שלהם תקינה. לילדים מהתת-קבוצה השנייה, המכונה גם “ליקויי למידה לא-מילוליים”, אין קשיים ברכישת קריאה, אך הם נתקלים בבעיות בחשבון ובהתמצאות במרחב ומגלים מסורבלות מוטורית. הממצאים העקביים המצביעים על שכיחות גבוהה של קשיים רגשיים וחברתיים אצל תלמידים על לקות למידה לא-מילולית ויכולת שפתית תקינה, בהשוואה לילדים עם לקות למידה על רקע ליקויים שפתיים.
בביה”ס העל יסודי, ניתן להבחין בין שתי קבוצות של תלמידים עם ליקויי למידה: תלמידים המטופלים מהשלבים הראשונים של למידתם ותלמידים המתגלים ומאותרים רק בשלבים מתקדמים של לימודיהם, כאשר השינוי באווירה החינוכית ובדרישותיה במסגרת העל-יסודית חושף את קשייהם. גם אפיונים בינאישיים במסגרת החינוכית משתנים. המסגרת גדלה ונעשית פחות אינטימית ומתחשבת. בד בבד עם השינויים במטלות ובתנאי הלמידה בגיל ביה”ס העל יסודי, חלים שינויים ניכרים בגיל זה – ראשית ההתבגרות בהתפתחות הרגשית של המתבגרים. גיבוש הזהות העצמית ותפיסת העצמי הם מטלה התפתחותית מרכזית בהתפתחות הפסיכו-חברתית בגיל זה. תהליך זה מושפע מיחסי-הגומלין שבין המתבגר לסביבתו. התנסויות חברתיות שליליות או היעדר התנסות בחברות קרובה משמעותית עלולים להוביל לתחושת בדידות עמוקה, לתחושה של היעדר ביטחון אצל המתבגר בדבר מיקומו, מטרותיו ועתידו ולתחושת חוסר ערך עצמי. לכן, לדימוי העצמי ולמערכת היחסים החברתית יש משמעות רבה לגבי מתבגר עם ליקויי למידה בשלב התפתחותי זה, לצד קשייו הקוגניטיביים והלימודיים.
בגיל הבגרות מובחנות שתי קבוצות של יחידים עם ליקויי למידה שיש להם צרכים שונים: קבוצה אחת היא של מבוגרים המגלים מכלול של בעיות תפקוד והסתגלות, נוסף ללקות הלמידה. הם זקוקים לתהליכי שיקום מותאמים לצורכיהם וקשייהם ולהכנה לחיי עבודה. לעומתם הקבוצה האחרת- הסטודנטים הממשיכים את לימודיהם במוסדות להשכלה גבוהה הזקוקים להתאמות ולסיוע.