Maag, J. W., & Reid, R. (2006). Journal of Learning Disabilities, 39 (1) 3-11.
מגישות: מירית ליגאלי וליאור קרינסקי
תקציר
חוקרים מצאו כי תלמידים בעלי לקויות למידה הינם בעלי רמת חרדה גבוהה יותר מאשר בני גילם ללא לקויות הלמידה. אך יחד עם ממצאים אלו, עדיין לא ידוע האם תלמידים בעלי לקויות למידה מציגים רמות גבוהות יותר של דיכאון קליני מאשר חבריהם. במידה ואכן כך הדבר, על שירותי החינוך המיוחד לטפל בנושא בהתאם. במידה ולא כך הוא, על מערכת הבריאות הנפשית לטפל בילדים ובמתבגרים ללא קשר להיותם סובלים או לא מלקויות למידה. מטרתו של מחקר זה הינה לנתח את ספרות המבוססת על נתונים ולכמת את ההבדלים שנמצאו ברמות של דיכאון בין ילדים עם וללא לקויות למידה, על מנת לייעל ולהתאים את דרך הטיפול הראויה.
מסגרת תיאורטית של מחקרים קודמים בנושא
קיים מגוון של תנאים סוציאליים העשויים להעלות את רמת הסיכון של בני נוער לפתח מחלות נפש. ישנן מספר תתי-קבוצות של ילדים, ביניהן ילדים עם לקויות למידה, העשויות להיות בסיכון גבוה יותר לפתח מחלות נפש. רמת הסיכון גוברת בקבוצה זו, מאחר שילדים אלו הינם בעלי רמה גבוהה יותר של מיקוד שליטה חיצוני, מקובלים פחות חברתית, ובעלי רמת חרדה גבוהה יותר מאשר חבריהם ללא לקויות הלמידה.
דיכאון אצל תלמידים בעלי LD (לקויות למידה), הינו נושא אשר נחקר כבר למעלה מ- 25 שנים. העניין בתחום מחקר זה, נובע משלושה טעמים: ראשית, תלמידים עם לקויות למידה הינם בעלי תחושת ערך עצמי נמוכה יותר מבני גילם, מה שמהווה את אחד הסימפטומים לדיכאון. שנית, ילדים הסובלים מדיכאון הינם בעלי הישגים לימודיים נמוכים יותר מאשר ילדים שאינם סובלים מדיכאון. ולבסוף, חוקרים סבורים כי ישנה חפיפה בין בעיה בתפקוד המוחי, אצל ילדים עםLD ואצל ילדים הסובלים מדיכאון. בשל הסיבות הללו, המחקרים הראשונים שבוצעו בתחום, נערכו עם חולים קליניים אשר טופלו בבתי חולים פסיכיאטריים. במחקרים אלו, נמצא כי חולים בעלי LD הציגו תסמינים רבים יותר של דיכאון, מאשר קבוצות אחרות של חולים. הקושי הגדול עם מחקרים מסוג זה, הינו כי אין הם מייצגים את האוכלוסייה הכללית, אלא את המקרים הקיצוניים, ועל כן אין להסיק מן המחקרים הללו על האוכלוסייה כולה.
באמצע שנות השמונים, החלו לחקור את תופעת הדיכאון בקרב תלמידים עם לקויות למידה. מרבית המחקרים בתחום הצביעו על כך שתלמידים עם לקויות למידה קיבלו ציונים גבוהים יותר במדדי הדיכאון מאשר בני גילם שאינם סובלים מלקויות למידה. לא בכל המחקרים התוצאות היו משמעותיות, או שטווח ציוני מדדי הדיכאון היה כה רחב, עד כי לא ניתן היה להסיק מכך מסקנות חד משמעיות. מטרתו של מחקר זה, הינה לבצע ניתוח של הספרות המבוססת על נתונים על דיכאון בקרב תלמידים בעלי לקויות למידה, על מנת לכמת את ההבדלים בינם לבין חבריהם ללא לקויות הלמידה. כותבי המאמר מציעים כי תוצאותיו של המחקר ישפיעו על שיטות העבודה בחינוך המיוחד, בכך שיסייעו לפסיכולוג בית הספר לזהות תלמידים בעלי סיכון להציג סימפטומים של דיכאון מבעוד מועד, ולהמליץ על טיפול מתאים בתוכניות הלימודים שלהם.
שאלת המחקר
האם תלמידים בעלי לקויות למידה נוטים לחוות רמות גבוהות יותר של דיכאון מאשר תלמידים ללא לקויות למידה?
שיטת המחקר
מחקר זה, הינו מחקר כמותי המבקש להציע הסתכלות רחבה וכללית יותר על דיכאון בקרב תלמידים בעלי לקויות למידה, על ידי מטא אנליזה של מחקרים קודמים שבוצעו בנושא בין השנים 1977 ועד שנת 2003.
הנבדקים
המחקרים שנותחו נמצאו במאגר הנתונים של האתר PsychLit, ונשלו ממנו לצורך סינון ראשוני. אז נבדקו המחקרים שהם כוללים בתוכם ארבעה קריטריונים של הכללה: א) המאמרים פורסמו בעיתונים של עמיתים; ב) נעשה שימוש בשאלוני דיווח עצמי מתוקננים הבוחנים רמות דיכאון בעלות נורמות להשוואה או לחילופין בעלי קבוצות בקרה; ג) מחקרים בעלי נתונים מדווחים; ד) מחקרים שנעשו בבתי ספר או בעלי דוגמאות המבוססות על הקהילה. בנוסף לבדיקה זו, נבדקו גם מראי המקום במאמרים שעסקו בלקויות למידה ובדיכאון, ומתוך המאמרים שנמצאו מתאימים, 3 נפסלו מאחר שלא דיווחו על נתונים כראוי. בסופו של דבר, במחקר זה נכללו 15 מאמרים.
הכלים
הנתונים נותחו על פי גודל האפקט המשוקלל לגבי כל מחקר. גודל האפקט (ES) חושב על ידי חיסור הממוצע של קבוצת הביקורת מהממוצע של קבוצת לקויי הלמידה, חולק בסטיית התקן של הקבוצות ולאחר מכן שוקלל על ידי המספר ההופכי של גודל המדגם. גודל אפקט חיובי הצביע על כך שממוצע קבוצת לקויי הלמידה היה גדול יותר מזה של קבוצת הביקורת.
ממצאים
ממצאי המחקר מראים כי אחוז גבוה יותר של תלמידים בעלי לקויות למידה סבלו מדיכאון, לעומת קבוצת השווים שאינם לקויי למידה באופן מובהק. יחד עם זאת, ההבדל בין שתי הקבוצות היה קטן יחסית. כמו כן, בשל השונות בין המחקרים, החוקרים מצביעים אמנם על אפשרות לקיומם של גורמים מתווכים, אך למעשה מרבית המחקרים שנבדקו במטא אנליזה לא בחנו את קיומם של גורמים מתווכים כאלו ואחרים ולכן, לא הייתה אפשרות לבחון אותם במחקר הנוכחי. יחד עם זאת, החוקרים מציגים שני משתנים אשר ניתן להתייחס אליהם כאל משתנים מתווכים – מגדר וגיל, אשר מחקרים קודמים כללו אותם בתוצאותיהם.
Maag ו- Reid מוסיפים כי מחקרים מעטים מציינים את אחוז הילדים עם לקות למידה המאובחנים כבעלי דיכאון קליני, כאשר הם מציינים שהאחוזים נעים בין 36%-10%. הם מוסיפים כי ייתכן שהסיבה לאחוז הגבוה הינה שימוש של החוקרים בנקודת חתך נמוכה יחסית לשאר המחקרים.
דיון
ניתן להסיק מספר מסקנות לגבי ממצאי מחקר המטא אנליטי הנוכחי. ראשית, בהתאם לספרות קודמת, נמצא כי ילדים עם LD (לקויות למידה) מקבלים ציון גבוה יותר באופן מובהק מילדים ללא LD במדדי דיכאון. למרות הציון הגבוה בממד זה, הוא עדיין איננו גבוה דיו על מנת לסווגם כבעלי הפרעה אפקטיבית. מחקרים לרוב בדקו את ההבדלים בין ילדים עם ובלי LD ברמת הביטחון הסטטיסטית בלבד, ואף אחד מהם לא מצא שילדים בעלי LD חווים יותר דיכאון ברמה הקלינית. למעשה, ישנו מחקר אשר מצא כי אחוז הילדים בעלי LD הסובלים מדיכאון ברמה הקלינית הינו 2% – בדומה לאוכלוסייה הכללית (Maag & Reid, 1994).
בנוסף, נמצאו במחקרים שונים משתנים רבים המתווכים את הקשר בין מספר נתוני רקע כגון גיל, מין ומוצא העשויים לתרום להבדלים בין הקבוצות. כמו כן, ישנם מחקרים מעטים יחסית, המציגים מידע עכשווי לגבי דרכי מדידת דיכאון, שכיחות כגון נקודות חתך ל BDI (the Beck Depression Inventory).
תוצאות המטא – אנליזה של מחקר זה, עולות בקנה אחד עם מחקרים קודמים כי תלמידים עם LD מקבלים ציון גבוה יותר במדדי הדיכאון, לעומת קבוצת השווים ללא LD (Maag & Behrens, 1989; Newcomer et al., 1995; Wright-Stawderman & Watson, 1992) ) הכותבים מזהירים כי מאחר והמדגם הינו קטן יחסית למטא אנליזה (15 מחקרים), בהחלט ייתכן כי מחקרים עתידיים לא ימצאו קשר חיובי כפי שנמצא במחקר זה וכמו כן, המדגם הקטן מקשה על הכותבים להגיע לממצאים חד משמעיים. החוקרים מוסיפים וגורסים כי בפירושם את תוצאות מחקרם היו זהירים מאוד, אף כי מחקרים נוספים שדנו במאפיינים של תלמידים עם LD הקשורים בדיכאון, תמכו בתוצאותיהם במחקר הנוכחי.
למשל, Maag at al (1992), מצאו כי ציוניהם של תלמידים עם LD בשאלון ATQ (Automatic Thought Questionnaire) שהוא למעשה כלי נפוץ מאוד לבחינת קוגניציות שליליות הקשורות בדיכאון (Hollon & Kendall, 1980), היו גבוהים יותר מאלו של תלמידים ללא LD. ממצא נוסף שנמצא במחקרים קודמים הינו כי ילדים עם LD חווים בדידות רבה יותר, כמו גם תחושות של לחץ וחרדה (Geisthardt & Munsch, 1996; Margalit & Levin-Alyagon, 1994; Margalit & Shulman, 1986). תפיסה עצמית שהיא אולי המרכיב אישיותי הנחקר ביותר בתחום LD , גם היא קריטריון אבחוני לדיכאון. למשל, Bender and Wall (1994) סקרו 27 מחקרים והסיקו כי תלמידים עם LD מציגים תפיסה עצמית נמוכה יותר, ורואים עצמם כבעלי כשירות אקדמאית נמוכה יותר לעומת עמיתיהם ללא LD. תוך התחשבות בגוף המחקרי שהוצג, ניתן להסיק כי ילדים עם LD נמצאים בסיכון לפיתוח דיכאון, לחוות אותו באופן חמור יותר ולהציג מאפיינים נוספים הקשורים לדיכאון, לעומת חבריהם שאינם לקויי למידה. אולם, הסקת מסקנה זו יכולה להיות מוקדמת מדי מאחר שנראה כי תוצאות המחקר הנוכחי ואחרים (Maag & Reid, 1994), מציעים כי הבדלים סטטיסטיים לא תמיד באים לידי ביטוי כהבדלים קליניים. בנוסף אין להקל ראש בתהליך האבחון של אדם כבעל דיכאון, ולפסיכיאטרים ופסיכולוגים יש תפקיד מרכזי ובלתי מעורער בהערכה זו Wicks-Nelson & Israel, 2003)).
השכיחות האמתית של דיכאון בקרב תלמידים עם LD הינה בעלת אופי מתודולוגי חמקמק מכמה סיבות: מחקרים אפידמיולוגיים (הקשורים במחלות) מתנהלים כך שקבוצות גדולות של לקויי למידה עוברים ראיונות באופן רנדומאלי, על מנת לאשש שאכן קיימת אצלם הפרעה אפקטיבית. המחקר שנערך באופן מתודולוגי הכי קרוב לרעיון זה מצא כי אצל 2% מלקויי הלמידה (אותם בחרו באופן רנדומאלי מהאוכלוסייה הכללית), יש דיכאון ברמת חומרה קלינית (Kashani et al., 1983; Kashani & Simonds, 1979). מחקר נוסף אשר מצא אחוזי דיכאון דומים אצל לקויי למידה, היה מחקרם של Maag & Reid אשר השתמשו בנקודות חתך של שאלון BDI שנמצאים בקורלציה גבוהה מאוד עם דיכאון קליני.
כאמור, כאשר מדברים על הקשר בין דיכאון קליני ללקות למידה, יש להתחשב באפשרות לקיומם של משתנים מתווכים. שני המשתנים המתווכים המוכרים ביותר הם: מגדר וגיל. למשל, Smucker, Craighead, Craighead & Green (1986) בהתחשב בתכונות שונות של דיכאון, בחנו ומצאו הבדלים בגיל ומגדר. אצל מתבגרים בנים, נמצא שהתנהגויות של “acting out” היו קשורות יותר לדיכאון מאשר אצל בנות. הבדלים אלו בין המינים לא נמצאו בקרב ילדים צעירים. החוקרים מצאו בנוסף שמצב רוח דיספורי ותפיסה עצמית שלילית נמצאו במתאם גבוה יותר עם מדד דכאון אצל ילדות צעירות ומתבגרות, מאשר אצל בנים באותם גילאים. הבדלים מובהקים נמצאו גם בתת מדגמים של מתבגרים שדיווחו על רמות קיצוניות של דיכאון: יותר בנות היו בקבוצה בעלת הדיכאון הגבוה, בעוד בנים רבים יותר, היו בקבוצה בעלת הדיכאון הנמוך (Teri, 1982a, 1982b). במחקר הנוכחי, לא ניתן היה לשלוט בשני המשתנים הללו מאחר והשתתפו בו מעט מחקרים, ומשום שמרבית המחקרים לא סיווגו את ממצאיהם לפי גיל ומגדר האוכלוסייה אותה בדקו.
בעיה אחרונה המפריעה להערכה מדויקת של דיכאון בקרב אנשים עם LD , כמו כלים המודדים כל מבנה, הינה הבעייתיות בתכונות הפסיכומטריות של סולמות דיכאון נפוצים. למשל, ציונים גבוהים במבחן ה BDI ייתכן ומייצגים פיזור נורמאלי של סימפטומים דיכאוניים בקרב אוכלוסייה לא קלינית בלבד (Beck, Steer, & Garbin,1988). ציוני CDI של ילדים שאובחנו כבעלי דיכאון, כפי שהוגדר על ידי הקריטריונים ב DSM- IV, לא תמיד היו שונים מאלה של ילדים שאובחנו כלא קליניים (Saylor et al., 1984).
The Depression and Anxiety in Youth Scale (DAYS) נחשב לאחד המבחנים הטובים לבחינת דיכאון בקרב ילדים מאחר ועונים עליו הן הילד, הן המורה והן ההורים (Newcomer, Barenbaum, & Bryant, 1994). אולם, מאחר וזהו מבחן חדש יחסית, ידוע מעט על תכונותיו הפסיכומטריות וכן המדגמים הנורמליים להשוואה שנאספו עד כה, יחסית קטנים.
נראה כי, למבחן The Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS) יש כרגע את התכונות הפסיכומטריות הטובות ביותר, וכתוצאה מכך, ניתן לסמוך יותר על תוצאותיהם של מחקרים שהשתמשו בו.
ניתן לסכם את תוצאות המחקר הנוכחי בשלושה תחומים עיקריים: ראשית, ישנו מחסור בנתונים בהקשר של דיכאון בקרב ילדים עם לקות למידה ונדרשים מחקרים נוספים בנושא. שנית, נדרש יותר מאשר מחקרים כמותיים על מנת להוסיף לספרות בנושא, מחקרים שאינם מסתפקים רק בנקודות חתך בכדי להסיק על קיומו של דיכאון. נדרשת הערכה קלינית המשתמשת במתודולוגיות אפידמיולוגיות. אולם, יהיה קשה להוציא לפועל מחקרים שכאלו בשל המשאבים הנדרשים. כמו כן, נדרשת הערכת סיכונים בכדי להעריך את היחס עלות- תועלת בשימוש ההון הבית ספרי בהתייחס לנושא המדובר ללא תמיכה מחקרית חד משמעית, שילדים עם לקות למידה נמצאים בסיכון גבוה יותר להיות בעלי דיכאון קליני לעומת קבוצת השווים שאינם לקויי למידה.
